Каждое возникновение опасности, каждый инцидент и каждое авиационное происшествие подлежат расследованию с целью сбора информации, которая поможет предотвратить подобный происшествия в будущем. Первоначальная оценка риска окажет помощь в определении объема всеобъемлющего расследования. Отчеты, содержащие упоминания об серьезных потенциальных опасностях, необходимо подвергать более тщательному анализу, чем отчеты, не содержащие таких упоминаний.
Расследование происшествия или анализ опасности должны способствовать:
• установлению “что произошло” и “почему это случилось”, а не “кто виноват”;
• обеспечению того, чтобы лицо (лица) осуществляющее (осуществляющие) расследование были квалифицированными техническими специалистами и могли привлекать другой персонал, обладающий специальными знаниями, которые могут содействовать проведению расследования.
• скорейшему установлению причинного и способствующего факторов;
• установлению организационных факторов, которые могут привести к увеличению опасности или усугублению инцидента;
• установлению фактов “бездействия” и “принятия действий”;
• предоставлению отчета руководству, имеющему полномочия давать соответствующие рекомендации;
Расследование происшествия или анализ опасности должны способствовать:
• установлению “что произошло” и “почему это случилось”, а не “кто виноват”;
• обеспечению того, чтобы лицо (лица) осуществляющее (осуществляющие) расследование были квалифицированными техническими специалистами и могли привлекать другой персонал, обладающий специальными знаниями, которые могут содействовать проведению расследования.
• скорейшему установлению причинного и способствующего факторов;
• установлению организационных факторов, которые могут привести к увеличению опасности или усугублению инцидента;
• установлению фактов “бездействия” и “принятия действий”;
• предоставлению отчета руководству, имеющему полномочия давать соответствующие рекомендации;